Η ραγάδα δακτυλίου είναι μια συχνή, καλοήθης πάθηση του πρωκτού που εμφανίζεται ως ένα μικρό, επιφανειακό σκίσιμο στο δέρμα της περιοχής του σφιγκτήρα (πρωκτόδερμα).
Εντοπίζεται σχεδόν πάντα στο οπίσθιο τμήμα του, προς τον κόκκυγα. Παρουσιάζεται σε οποιαδήποτε ηλικία και με την ίδια συχνότητα ανάμεσα στα δύο φύλα.
Συχνές Ερωτήσεις
Οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν ραγάδα δακτυλίου μετά από έντονη δυσκοιλιότητα. Πράγματι, συνήθως, τα σκληρά κόπρανα ευθύνονται για τη δημιουργία του αρχικού δερματικού τραύματος, το οποίο όμως στη συνέχεια επουλώνεται αυτόματα, όταν «περάσει» η δυσκοιλιότητα. Οι άνθρωποι στους οποίους η ραγάδα δεν θα μπορέσει να επουλωθεί, είναι αυτοί που εμφανίζουν “σπασμό” σε έναν μικρό μυ του πρωκτικού τους σφιγκτήρα, τον έσω σφιγκτήρα, ο οποίος μέσα από έναν περίπλοκο μηχανισμό αποτελεί το βασικό αίτιο της νόσου.
Ο έσω σφιγκτήρας είναι ένας κυλινδρικός μυς στην περιοχή του πρωκτού που συμμετέχει στη λειτουργία του πρωκτικού σφιγκτήρα. Είναι πολύ πιο αδύναμος από τον κυρίως μυ της περιοχής, τον έξω σφιγκτήρα, ο οποίος τον περιβάλλει. Υπολογίζεται ότι ο έσω σφιγκτήρας προσφέρει μόνο το 5-10% της συνολικής ισχύος του σφιγκτηριακού μηχανισμού του πρωκτού. Σε αντίθεση με τον έξω σφιγκτήρα που λειτουργεί με τη θέλησή μας, ο έσω σφιγκτήρας αποτελείται από λείες μυϊκές ίνες και συσπάται αυτόνομα, όπως το υπόλοιπο μυϊκό τοίχωμα του εντέρου, χωρίς να μπορούμε να τον ελέγξουμε ενσυνείδητα.
Ναι. Η ραγάδα μπορεί να συνδέεται με την ύπαρξη άλλων παθήσεων όπως η νόσος Crohn, η ελκώδης κολίτιδα αλλά και κάποιων σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων (σύφιλη, βλεννόρροια, έρπητας, AIDS κ.ά.). Συνήθως βέβαια στις περιπτώσεις αυτές η ραγάδες είναι περισσότερες από μία και εμφανίζονται σε ασυνήθεις θέσεις στο σφιγκτήρα. Εννοείται πως σε αυτές τις περιπτώσεις δεν έχει κανένα νόημα να θεραπεύσουμε τη ραγάδα πριν αντιμετωπισθεί η βασική νόσος που την προκάλεσε.
Τα συμπτώματα των ασθενών με ραγάδα δακτυλίου είναι τόσο χαρακτηριστικά που η διάγνωση μπορεί να γίνει ακόμα και από το τηλέφωνο. Ο έντονος πόνος είναι το κυρίαρχο σύμπτωμα. Εμφανίζεται τη στιγμή της κένωσης, περιγράφεται σαν δυνατή ξυραφιά στον πρωκτό και διατηρείται για 4-6 ώρες μετά την αφόδευση. Στη συνέχεια ο πόνος «γλυκαίνει» αλλά αυτός ο κύκλος, δυστυχώς, επαναλαμβάνεται σε κάθε κένωση. Οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν και μικρή αιμορραγία με κάθε αφόδευση. Η αιμορραγία παρατηρείται, κατά κανόνα, προς το τέλος της κένωσης και το αίμα που χάνεται είναι ζωηρό κόκκινο, σε μορφή σταγόνων στη λεκάνη ή κηλίδων στο χαρτί και στο εσώρουχο. Συχνά, υπάρχει και ακούσια μικρή απώλεια υγρών και βλέννης από το δακτύλιο καθώς και φαγούρα στο δέρμα γύρω από το σφιγκτήρα. Τέλος, οι ασθενείς με χρόνια νόσο, μπορεί να παρατηρήσουν την παρουσία ενός μικρού δερματικού «ογκιδίου» στον πρωκτό τους, πολύ κοντά στη ραγάδα.
Η διάγνωση της ραγάδας δακτυλίου γίνεται πολύ εύκολα τόσο από τα συμπτώματα που περιγράφει ο ασθενής όσο και με την κλινική εξέταση από το γιατρό χωρίς να είναι απαραίτητη καμία άλλη αιματολογική ή ακτινολογική εξέταση.
Με την πάροδο του χρόνου μια ραγάδα που δεν έχει θεραπευθεί, μεταπίπτει σε «χρόνια» μορφή, με αποτέλεσμα να αναπτυχθεί ουλώδης ιστός στα άκρα και στον πυθμένα της. Παράλληλα, στο πρόσθιο και στο οπίσθιο όριο της, αναπτύσσονται δύο μικρά οζίδια, ένα δερματικό και ένα βλεννογονικό, τα οποία αποτελούν πολύ χαρακτηριστικές καλοήθεις βλάβες που τη συνοδεύουν.
Βεβαίως και υπάρχει και πρέπει να αποτελεί την πρώτη θεραπευτική επιλογή στους περισσότερους ασθενείς. Η συντηρητική θεραπεία πρέπει καταρχάς να περιλαμβάνει δίαιτα πλούσια σε φυτικές ίνες ή τη λήψη φαρμακευτικών σκευασμάτων για την καταπολέμηση της δυσκοιλιότητας. Συμπληρωματικά μπορεί να βοηθήσει η επάλειψη της περιοχής με τοπικές αναισθητικές αλοιφές, λίγη ώρα πριν τις κενώσεις. Ιδιαίτερα αποτελεσματικά είναι τα «εδρόλουτρα», το πλύσιμο δηλαδή της περιοχής του πρωκτού με χλιαρό αλατόνερο. Αυτό γίνεται εύκολα αν καθόμαστε για 5 λεπτά μέσα σε μια λεκάνη γεμάτη χλιαρό νερό στο οποίο έχουμε διαλύσει χοντρό αλάτι, δύο φορές την ημέρα.
Ναι. Τα τελευταία 15 χρόνια, έχει ξεκινήσει η ευρεία χρήση φαρμακευτικών σκευασμάτων που στοχεύουν στην επούλωση της ραγάδας μέσω της χαλάρωσης του τόνου των λείων μυϊκών ινών, συμπεριλαμβανομένου και του έσω σφιγκτήρα του πρωκτού. Η κυριότερη φαρμακευτική ουσία που χρησιμοποιείται είναι η τρινιτρική γλυκερίνη. Διατίθενται συνήθως σε μορφή αλοιφών, επαλείφονται τοπικά στον πρωκτό, και δρουν μέσω της απορρόφησής τους από το δέρμα. Η διάρκεια της θεραπείας είναι δύο εβδομάδες και τα ποσοστά θεραπείας αγγίζουν το 75%. Η κυριότερη παρενέργειά τους είναι ο πονοκέφαλος, που παρουσιάζεται στο 10% των ασθενών που λόγω της έντασής του μπορεί να οδηγήσει στην διακοπή της θεραπείας από τις πρώτες κιόλας ημέρες.
Αν η συντηρητική ή η φαρμακευτική αγωγή αποτύχει τότε το επόμενο βήμα είναι η χειρουργική αντιμετώπιση. Επίσης θα πρέπει να χειρουργούνται όσοι υποτροπιάζουν μετά τη διακοπή της φαρμακευτικής θεραπείας, ή όσοι δεν είναι σε θέση να την ολοκληρώσουν, λόγω των παρενεργειών της.
Η χειρουργική θεραπεία, η οποία εφαρμόζεται (εδώ και πολλές δεκαετίες) είναι η «πλάγια έσω σφιγκηροτομή». Πρόκειται για μια πολύ απλή και αποτελεσματική χειρουργική επέμβαση όπου, δια μέσου μιας τομής 2-3 χιλιοστών στην περιοχή του πρωκτού, βρίσκουμε και κόβουμε κατά το ήμισυ έναν μικρό μυ της περιοχής που λέγεται έσω σφιγκτήρας. Με τον τρόπο αυτό μειώνουμε τον αυξημένο μυϊκό του τόνο που αποτελεί και την αιτία της πάθησης. Η επέμβαση αυτή έχει άμεσα αποτελέσματα και οι ασθενείς ανακουφίζονται από την πρώτη κιόλας ημέρα. Συμπληρωματικά, σε όσους πάσχουν από χρόνια ραγάδα, αφαιρείται και ο ουλώδης ιστός που έχει αναπτυχθεί στον πυθμένα της, ώστε να επιταχυνθεί η επούλωσή της.
Δε χρειάζεται καμία ιδιαίτερη προετοιμασία.
Γνωρίζουμε ότι ο έσω σφιγκτήρας συνεισφέρει μόνο στο 5-10% της συνολικής ισχύος του σφιγκτηριακού μηχανισμού του πρωκτού. Για αυτό το λόγο, στους περισσότερους ασθενείς, ο μυς αυτός μπορεί να κοπεί κατά το ήμισυ με ασφάλεια, χωρίς να προκύψει κάποιο πρόβλημα ακράτειας. Υπάρχουν όμως και οι εξαιρέσεις σε αυτόν τον κανόνα. Οι πολύτοκες γυναίκες που έχουν γεννήσει φυσιολογικά, όσοι έχουν υποβληθεί στο παρελθόν σε κάποια χειρουργική επέμβαση ή έχουν τραυματιστεί στην περιοχή του σφιγκτήρα, όσοι αναφέρουν κάποιου βαθμού ακράτεια υγρών ή αερίων αλλά και οι πολύ ηλικιωμένοι ασθενείς είναι κατηγορίες ασθενών που χρειάζονται ιδιαίτερη προσοχή. Αυτοί, πριν χειρουργηθούν, πρέπει να υποβληθούν σε ειδικές εξετάσεις (μανομετρία, υπερηχογράφημα) για να διαπιστωθεί αν ο σφιγκτήρας τους είναι ανατομικά και λειτουργικά ακέραιος ώστε να αποκλειστεί κάθε πιθανότητα ακράτειας μετά από το χειρουργείο.
Ιδανικά, απαιτείται η χορήγηση γενικής αναισθησίας διοτι με αυτόν τον τρόπο εξασφαλίζονται οι απαραίτητες συνθήκες (δηλαδή ικανοποιητική μυοχάλαση και πλήρης αναλγησία του ασθενούς) ώστε να μπορέσει να γίνει η εγχείρηση σωστά και ανώδυνα. Σε ασθενείς που αντιμετωπίζουν σοβαρά αναπνευστικά προβλήματα, η επέμβαση, εναλλακτικά, μπορεί να πραγματοποιηθεί με επισκληρίδια ή με ραχιαία αναισθησία.
Συνήθως διαρκεί λιγότερο από 15 λεπτά. Φυσικά υπάρχουν πολλοί παράγοντες που επηρεάζουν το συνολικό χειρουργικό χρόνο με αποτέλεσμα αυτός να διαφέρει από ασθενή σε ασθενή
Όλοι οι ασθενείς που θα υποβληθούν σε πλάγια έσω σφιγκτηροτομή παραμένουν στο νοσοκομείο για λίγες μόνο ώρες μετά το χειρουργείο χωρίς να χρειάζεται να διανυκτερεύσουν.
Όχι, κατά κανόνα δεν είναι απαραίτητη η χορήγηση αντιβίωσης ούτε κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, ούτε και μετά.
Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων δεν τοποθετούνται ράμματα.
Η έσω σφιγκτηροτομή είναι μια χειρουργική επέμβαση ελάχιστης επικινδυνότητας η οποία όταν εφαρμοσθεί σωστά συνοδεύεται από μηδενική θνησιμότητα και μηδαμινή νοσηρότητα. Όταν δεν επιλέγονται σωστά οι ασθενείς οι οποίοι μπορούν να χειρουργηθούν, ή όταν δεν γίνεται ο σωστός προεγχειρητικός έλεγχος σ’ αυτούς που απαιτείται μπορεί να προκύψει μια μικρού βαθμού ακράτεια του σφιγκτήρα που αφορά κυρίως αέρια και υγρά. Σπάνια επίσης μπορεί να παρουσιαστεί μια ήπια μετεγχειρητική φλεγμονή η οποία αντιμετωπίζεται συντηρητικά.
Η έσω σφιγκτηροτομή είναι μια ανώδυνη τεχνική που έχει άμεσα και πολύ εντυπωσιακά αποτελέσματα. Αποτελεί μια ελάχιστα επεμβατική πράξη που επιτρέπει στους ασθενείς να εξέλθουν μετά από λίγες ώρες από το νοσοκομείο και να επιστρέψουν σχεδόν άμεσα στις καθημερινές τους δραστηριότητες χωρίς ιδιαίτερους περιορισμούς.
Λίγες μόνο ώρες μετά το χειρουργείο θα κινητοποιηθείτε πλήρως. Αν έχετε πάρει γενική αναισθησία θα είστε σε θέσει να πιείτε νερό ή τσάι με φρυγανιές σε 2-3 ώρες μετά την επέμβαση ενώ στις 6 ώρες μπορείτε να πάρετε ένα ελαφρύ γεύμα. Αν έχετε κάνει την επέμβαση με άλλου είδους αναισθησία γευματίζετε άμεσα. Αν δεν συντρέχουν ειδικοί λόγοι δε χρειάζεται να πάρετε αντιβίωση. Οι περισσότεροι ασθενείς είναι σε θέση να λάβουν εξιτήριο την ίδια μέρα του χειρουργείου. Από την πρώτη κιόλας ημέρα μετά την επέμβαση μπορείτε να περπατάτε όσο θέλετε, να ανεβαίνετε σκάλες και γενικά αυτοεξυπηρετείσθε πλήρως ενώ η δίαιτά σας είναι ελεύθερη. Την δεύτερη μετεγχειρητική ημέρα κάνετε μπάνιο ελεύθερα και μπορεί να πέσει άφοβα νερό και σαπούνι στο τραύμα το οποίο στη συνέχεια απλώς σκεπάζετε με μια γάζα. Καλό θα ήταν για 2-3 ημέρες να μην οδηγήσετε γιατί, παρότι θα είστε σε θέση να το κάνετε, ενδέχεται να προκύψουν νομικά προβλήματα αποζημίωσης σε περίπτωση ατυχήματος.
Κανονικότατες. Στην τουαλέτα θα πηγαίνετε όπως και πριν το χειρουργείο, και μάλιστα χωρίς ιδιαίτερο πόνο αυτή τη φορά. Για τις πρώτες μόνο ημέρες, μετά από κάθε κένωση θα πλένετε πολύ καλά την περιοχή με άφθονο χλιαρό νερό και εν συνεχεία θα την καλύπτετε με γάζες για να μη λερώνονται τα εσώρουχά σας.
Αν κάνετε δουλειά γραφείου ή άλλη που δεν απαιτεί σωματική καταπόνηση ή στην οποία δε σηκώνετε βάρη, μπορείτε να επανέλθετε άμεσα. Σε αντίθετη περίπτωση καλό θα ήταν να απέχετε από την εργασία σας για τρεις -τέσσερεις μέρες. Μετά από τρεις ημέρες μπορείτε να ξεκινήσετε κάποιο ελαφρύ πρόγραμμα γυμναστικής χωρίς βάρη ενώ μπορείτε να μπείτε σε πλήρες πρόγραμμα στις δέκα ημέρες.